Суд обязал территориальный фонд ОМС компенсировать страховой медорганизации убытки, возникшие из‑за неоплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам. Поводом для спора стали разъяснения самого фонда, на которые СМО опиралась, отказывая медцентру в оплате.
Страховая медорганизация, действуя в рамках обязательного медицинского страхования, отказалась оплачивать услуги офтальмологического медцентра. Основанием послужило указание ТФОМС: фонд посчитал, что медцентр превысил утвержденные ему объемы медицинской помощи. На этом основании СМО отказалась принимать к оплате счета за уже оказанные застрахованным лицам услуги (Определение Верховного Суда РФ от 13 февраля 2026 г. № 305-ЭС25-15053).
Медицинский центр, не согласившись с отказом, обратился в арбитражный суд с требованием взыскать с СМО задолженность за оказанную медицинскую помощь. Суд установил, что медицинские услуги были фактически оказаны, их объем и стоимость подтверждены документально, а отказ в оплате был неправомерен. В результате с СМО была взыскана сумма неоплаты. ТФОМС в этом деле участвовал в качестве третьего лица.
После исполнения судебного решения и перечисления средств медцентру страховая медицинская организация обратилась уже к ТФОМС с требованием компенсировать ей понесенные расходы за счет средств нормированного страхового запаса (НСЗ). По сути, СМО потребовала возместить те суммы, которые она была вынуждена заплатить медорганизации по решению суда, действуя при этом в соответствии с указаниями фонда.
Суды, рассматривая иск СМО к ТФОМС, пришли к выводу, что требования страховщика подлежат удовлетворению. Было отмечено, что факт оказания медцентром спорных услуг, а также размер задолженности определены вступившим в законную силу судебным актом по предыдущему делу. Кроме того, именно на ТФОМС лежит обязанность по финансированию расходов на оплату такой медицинской помощи в рамках системы ОМС.
Суды опирались на сформированную правовую позицию Верховного Суда РФ (определения от 26 февраля 2024 г. № 305-ЭС23-29737, от 22 марта 2023 г. № 303-ЭС22-25745, от 11 августа 2023 г. № 303-ЭС23-13310, от 21 июля 2023 г. № 304-ЭС23-11641, от 28 января 2019 г. № 305-ЭС18-23514). Верховный Суд ранее разъяснял, что обоснованность уплаты страховой организацией спорной суммы, подтвержденная судебным решением, означает, что расходы на его исполнение для СМО являются убытками. Эти убытки, возникшие в рамках правоотношений между СМО и фондом, подлежат возмещению по правилам статей 15 и 393 Гражданского кодекса РФ.
Дополнительно суды сослались на другую линию правовых позиций Верховного Суда РФ (определения от 6 октября 2017 г. № 303-ЭС17-13722, от 14 февраля 2018 г. № 308-ЭС17-22395). В них подчеркивается, что финансирование бесплатной медицинской помощи гражданам осуществляется при участии страховых медицинских организаций. СМО оплачивает медицинским учреждениям оказанные услуги за счет целевых средств, которые поступают через территориальные фонды ОМС. Следовательно, когда СМО вынуждена по решению суда оплатить медуслуги, оказанные застрахованным лицам в рамках программы ОМС, она вправе требовать от фонда компенсации таких расходов. Это полностью соответствует действующей модели правоотношений в системе ОМС.
ТФОМС пытался оспорить требования страховщика, ссылаясь на ряд аргументов, однако суды их последовательно отклонили.
Во‑первых, фонд указывал, что на момент обращения СМО за средствами из нормированного страхового запаса обязательства перед медицинской организацией уже были исполнены: деньги медцентру перечислены. По логике фонда, НСЗ может использоваться только для погашения неисполненных обязательств по оплате медицинской помощи, а значит, в данной ситуации средства из НСЗ якобы предоставляться не могут.
Суды не согласились с таким подходом. Они напомнили, что в соответствии с частью 9 статьи 38 Закона № 326‑ФЗ отказ в предоставлении страховой медорганизации средств из НСЗ сверх установленного объема возможен лишь по трем основаниям: если у СМО есть остаток неиспользованных целевых средств, если по результатам контроля ТФОМС установил необоснованность заявленного объема дополнительных средств, либо если в самом НСЗ отсутствуют денежные средства. Ни одно из перечисленных оснований фондом доказано не было. Следовательно, ссылаться на факт уже исполненного обязательства перед медорганизацией в качестве самостоятельного препятствия к финансированию недопустимо.
Во‑вторых, ТФОМС утверждал, что СМО нарушила процедуру обращения за средствами нормированного страхового запаса, а потому фонд не обязан удовлетворять ее требования. Суды и этот довод не приняли. Было отмечено, что механизм обращения за средствами НСЗ неприменим к случаям, когда суд уже установил, что спорные медицинские услуги подлежат оплате из средств ОМС. В подобных ситуациях расходы подлежат компенсации по базовому механизму финансового обеспечения - через договор о финансовом обеспечении между СМО и фондом, а не через формальную процедуру выделения средств из НСЗ в обычном порядке.
В‑третьих, фонд ссылался на то, что СМО не оспорила акт проверки, составленный ТФОМС, в котором была зафиксирована якобы необоснованность обращения за дополнительными средствами. С точки зрения фонда, это свидетельствовало о согласии страховщика с выводами проверки. Однако суды указали, что судебным актом по предыдущему делу уже установлено: спорные медицинские услуги входят в территориальную программу ОМС и подлежат оплате. Следовательно, повторное оспаривание акта фонда не имело правового смысла, а его содержание не может опровергнуть выводы суда о законности оплаты этих услуг.
Верховный Суд РФ, рассмотрев жалобу ТФОМС, отказал фонду в пересмотре дела. Тем самым нижестоящие судебные акты, возложившие на территориальный фонд обязанность компенсировать СМО понесенные убытки, были оставлены в силе.
***
Данное дело имеет значимые практические последствия для всех участников системы обязательного медицинского страхования.
Во‑первых, подтвержден ключевой принцип: если страховая медицинская организация действует в соответствии с указаниями территориального фонда, а впоследствии суд признает такие указания противоречащими законодательству и обязывает СМО оплатить медицинскую помощь, расходы страховщика не могут считаться его собственным риском. В этом случае они квалифицируются как убытки, вызванные действиями фонда, и подлежат возмещению.
Во‑вторых, решением судов фактически ограничены попытки фондов перекладывать последствия своих разъяснений на страховые организации и медицинские центры. Если медпомощь реально оказана застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, а объемы и стоимость услуг подтверждены документами и судебными актами, финансирование такой помощи не может быть произвольно заблокировано ссылками на превышение объемов или внутренние акты фонда.
В‑третьих, дело демонстрирует важность судебных решений как основного доказательства обоснованности расходов СМО. Когда арбитражный суд устанавливает факт оказания услуг, их соответствие территориальной программе и обязанность СМО оплатить эти услуги, это автоматически подтверждает и правомерность требований к ТФОМС о компенсации понесенных затрат.
Особое значение имеет и позиция судов относительно применения нормированного страхового запаса. Фонды нередко трактуют правила его использования крайне узко, ссылаясь на формальные процедурные требования. В рассматриваемом споре суды четко указали: наличие судебного акта, признающего услуги подлежащими оплате из средств ОМС, выводит ситуацию за рамки стандартной процедуры. Здесь превалирует сущность финансовых отношений - обязанность фонда обеспечить оплату медпомощи, а не формальная стадия исполнения обязательства перед медорганизацией.
Для медицинских организаций эта практика служит дополнительной гарантией того, что оказанная в рамках программы ОМС помощь будет оплачена, даже если изначально страховщик откажется от оплаты, ссылаясь на разъяснения фонда. При грамотном судебном сопровождении медучреждение может взыскать оплату со страховой организации, а та, в свою очередь, будет вправе переложить финансовую нагрузку на ТФОМС.
Для самих СМО дело подчеркивает необходимость аккуратно фиксировать переписку и указания фонда. Если отказ от оплаты или иные действия страховщика были вызваны прямыми разъяснениями ТФОМС, это становится решающим аргументом при требовании компенсации убытков. Таким образом, страховая организация не оказывается "крайней" между медучреждением и фондом.
Для территориальных фондов ОМС указанный спор - сигнал о том, что любые ограничительные разъяснения, касающиеся объемов помощи и порядка финансирования, должны строго соответствовать законодательству и судебной практике. В противном случае финансовые риски по исправлению последствий таких разъяснений будут возложены на сами фонды, а не на страховые или медицинские организации.
Наконец, для застрахованных граждан подобная практика опосредованно повышает гарантию доступности бесплатной медпомощи. Когда суды последовательно подтверждают: реально оказанные услуги в рамках программы ОМС должны быть оплачены, снижается риск того, что пациенты столкнутся с отказами в помощи по формальным финансовым основаниям или будут вынуждены оплачивать услуги за свой счет из‑за споров между участниками системы.
Таким образом, спор между СМО и ТФОМС вокруг неоплаты офтальмологической помощи привел к еще одному важному подтверждению судебной логики: в системе обязательного медицинского страхования конечная обязанность по обеспечению финансирования лежит на фондах, а ошибки или спорные разъяснения этих органов не могут перекладываться на плечи страховщиков и медорганизаций, добросовестно исполняющих свои обязанности.
